Результаты пренатального скрининга II триместра беременности.

На 14-20 неделе беременности (рекомендуемые сроки: 16-18 недель) сдают кровь на анализ, для определения аномалий развития плода. В крови отслеживают концентрацию трех веществ:
Альфа-фетопротеин АФП
Свободный эстриол
Хорионический гонадотропин (ХГ)

Альфа-фетопротеин (АФП). Этот белок присутствует в крови плода на ранних стадиях эмбрионального развития. Его основные цели: охрана плода от иммунной системы матери; связывание материнских эстрогенов; участие в формировании печени.
Повышение уровня АФП:

Открытые дефекты развития нервной трубки (анэнцефалия);
Пупочная грыжа;
Атрезия пищевода (патология внутриутробного развития, когда у плода не происходит окончательного формирования пищевода; пищевод слепо заканчивается, не достигая желудка, вследствие чего пища не может проходить в желудок, т.е. когда младенцы не могут принимать пищу орально (через рот)), или 12-типерстной кишки;
Синдром Меккеля (комплекс наследственных аномалий) признаком синдрома Меккеля является затылочная черепно-мозговая грыжа, встречающаяся в 80% случаев.
Некроз печени плода вследствие вирусной инфекции.
Снижение уровня АФП:

Синдром Дауна - трисомия 21 (на сроке после 10 недель беременности);
Смерть плода;
Синдром Эдвардса - трисомия 18;
Неправильно определенный больший срок беременности.

Свободный эстриол. Один из главных гормонов беременности. Он увеличивает кровоток по сосудам матки, способствует развитию системы протоков молочных желез во время беременности. Уровень гормона отражает работу плаценты. При нормальном течении беременности уровень свободного эстриола, начиная с момента формирования плаценты, постоянно растет.
Повышение уровня эстриола:

Многоплодная беременность;
Крупный плод;
Снижение уровня эстриола:

Фето-плацентарная недостаточность;
Угроза прерывания беременности или преждевременных родов;
Гипоплазия надпочечников плода;
Анэнцефалия плода;
Синдром Дауна;
Внутриутробная инфекция;
Прием таких препаратов как антибиотики.

Хорионический гонадотропин (ХГ). Этот гормон вырабатывается плацентой в период беременности. Он сохраняет и заставляет работать желтое тело. ХГ выявляется в крови женщины уже с 3-5 дня после имплантации яйцеклетки. Его концентрация быстро нарастает, и достигаем максимума к 8-10 неделям беременности.
Повышение уровня ХГ:

Многоплодная беременность (уровень показателя возрастает пропорционально числу плодов);
Несоответствие реального и установленного срока беременности;
Ранний токсикоз беременных, гестоз;
Сахарный диабет у матери;
Хромосомная патология плода (наиболее часто при синдроме Дауна, множественных пороках развития плода и т.д.).
Прием синтетических гестагенов.
Снижение уровня ХГ:

Неразвивающаяся беременность;
Угроза прерывания (уровень гормона снижается прогрессивно, более чем на 50% от нормы);
Хроническая плацентарная недостаточность;
Антенатальная гибель плода (во II-III триместрах).

В каждой лаборатории могут быть свои нормы абсолютных значений в зависимости от вида используемых реактивов. Если значения указывают в относительных единицах (МоМ), то для всех показателей пренатального скрининга норма едина - 0,5 – 2.0 МоМ. В случае многоплодной беременности (близнецы) пороговая концентрация составляет 3,5 МоМ.

В заключении указываются количественные показатели степени риска по трисомии 21 (синдром Дауна), трисомии 18 (синдром Эдвардса) и дефекту нервной трубки (ДНТ).

Оценивать результаты анализов должен только врач. Положительный результат теста позволяет предположить наличие аномалий плода; это не приговор, с помощью этого исследования нельзя точно поставить диагноз, данный тест позволяет лишь выявить беременных, составляющих группу риска, которым необходимо произвести дополнительные обследования (забор крови плода из пуповины или забор околоплодных вод), которые уточнят ситуацию. Ложноположительный результат вполне возможен при неправильно определенном сроке беременности, отклонениях в возрасте и весе мамы, наличии у мамы сахарного диабета.

Приложение N1.
Инструкция по организации проведения пренатального обследования беременных женщин с целью выявления врожденной и наследственной патологии у плода.

Пренатальное (дородовое) обследование направлено на предупреждение и раннее выявление врожденной и наследственной патологии у плода.

Основой его проведения является искусственный внутриутробный отбор (элиминация) генетически дефектных плодов. При этом используются методы, направленные на точную диагностику аномалий у плода как хромосомного, так и генного происхождения, а также других пороков развития.

В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с тяжелыми, не поддающимися лечению формами наследственных и врожденных болезней рекомендуется организовать обследование беременных женщин в следующем порядке.

Первый уровень - проведение массового обследования всех беременных женщин с применением доступных современных методов, позволяющих с высокой вероятностью формировать группы риска по внутриутробному поражению плода. Мероприятия этого уровня обследования организуются и проводятся акушерско-гинекологическими учреждениями - женскими консультациями (кабинетами) и другими родовспомогательными учреждениями, осуществляющими наблюдение за беременными женщинами.

Обследование беременных женщин включает обязательное трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование: в срок 10-14 недель беременности, когда главным образом оценивается толщина воротникового пространства плода; в 20-24 недели ультразвуковое исследование осуществляется для выявления пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней; ультразвуковое исследование в 32-34 недели проводится в целях выявления пороков развития с поздним их проявлением, а также в целях функциональной оценки состояния плода. В срок 16-20 недель осуществляется забор проб крови у всех беременных женщин для проведения исследования у них уровней не менее двух сывороточных маркеров: альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человеческого (ХГЧ).

Для стандартизации полученных данных используется единая схема ультразвукового обследования (приложение 2).

Второй уровень включает мероприятия по диагностике конкретных форм поражения плода, оценке тяжести болезни и прогнозу состояния здоровья ребенка, а также решение вопросов о прерывании беременности в случаях тяжелого, не поддающегося лечению заболевания у плода. Эти обследования осуществляются, в региональных (межрегиональных) медико-генетических консультациях (МГК), куда направляются беременные женщины с первого уровня обследования.

К ним также относятся беременные женщины, у которых в процессе ультразвукового скрининга выявлены нарушения в развитии плода: в сроке 10-14 недель толщина воротникового пространства 3 мм и более; наличие ВПР; эхографических маркеров хромосомных и других наследственных болезней, аномальное количество околоплодных вод и другие случаи поражения плода, а также беременные женщины с отклонениями в уровне сывороточных маркеров крови.

На второй уровень также направляются беременные женщины, угрожаемые по рождению детей с наследственной болезнью или врожденным пороком развития (ВПР); в возрасте от 35 лет и старше; имеющие в анамнезе рождение ребенка с ВПР, хромосомной или моногенной болезнью; с установленным семейным носительством хромосомной аномалии или генной мутации.

Беременная женщина должна поступать на второй уровень обследования с выпиской из медицинской карты и результатами проведенного ультразвукового и биохимического скрининга.

Основной задачей учреждений второго уровня является генетическое консультирование беременных женщин с риском поражения плода, проведение комплексного пренатального обследования и выработка тактики ведения беременности при подтверждении патологии у плода и рекомендаций семье.

Комплексное обследование должно включать тщательное ультразвуковое исследование плода, при необходимости допплерографию и цветовое допплеровское картирование, кардиотокографию с обязательным анатомическим анализом результатов (по показаниям); инвазивную диагностику (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим доступным генетическим анализом клеток плода (по показаниям) и др.

При выявлении ВПР, хромосомной или другой наследственной болезни у плода, тактика ведения беременности определяется консультативно, о чем делается запись в медицинской документации беременной женщины. Консилиум должен включать врача-генетика, врача ультразвуковой диагностики, врача акушера-гинеколога, по показаниям - врача-неонатолога и других специалистов. При проведении консилиума беременная женщина и члены ее семьи информируются о характере поражения плода, возможных исходах беременности, прогнозе для жизни и здоровья ребенка. При наличии показаний даются рекомендации по поводу прерывания беременности.

В случае принятия женщиной решения о прерывании беременности, операция проводится в акушерско-гинекологических учреждениях в установленном порядке.

Супружеской паре рекомендуется провести повторное генетическое консультирование, во время которого даются рекомендации по планированию последующей беременности.

Приложение N3.
Инструкция по проведению инвазивной диагностики плода и генетического исследования биоптатов клеток.

Инвазивная диагностика плода проводится в региональных (межрегиональных) МГК с целью выявления и профилактики распространенных хромосомных болезней и врожденных пороков развития. Диагностика сложных случаев носительства хромосомных аномалий, а также моногенных болезней, поддающихся выявлению методами биохимического, молекулярно-цитогенетического или ДНК-анализов, проводится в федеральных центрах медико-генетической службы, созданных на базе следующих учреждений:
Медико-генетический научный центр РАМН (Москва), Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва), НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН (Санкт-Петербург), НИИ медицинской генетики СО РАМН (Томск).

Основную часть пренатальных исследований составляет цитогенетическая диагностика хромосомных болезней. Показаниями для ее проведения являются: возраст матери 35 лет и старше; рождение в семье ребенка с хромосомной патологией; носительство семейной хромосомной аномалии; наличие у плода ВПР; наличие эхографических признаков хромосомной патологии; отклонение уровней сывороточных материнских маркеров АФП, ХГЧ и других.

Проведение пренатальных инвазивных манипуляций осуществляется специалистами, прошедшими подготовку по инвазивным методам пренатальной диагностики и по пренатальной цитогенетической диагностики.

Выбор инвазивной манипуляции определяется сроком беременности, состоянием беременной женщины, а также наличием материально- технических возможностей. Они проводятся с целью получения плодных клеток и установления по ним генетического состояния плода. В первом триместре беременности чаще всего проводится трансцервикальная или трансабдоминальная аспирация ворсин хориона, во втором триместре - трансабдоминальный амниоцентез, трансабдоминальная аспирация ворсин плаценты и трансабдоминальный кордоцентез (пункция пуповины). Инвазивные вмешательства проводятся с согласия беременной женщины под контролем ультразвукового исследования и при условии обязательного гинекологического обследования беременной женщины. При этом необходимо иметь результаты лабораторных исследований (анализ крови и мочи, тесты на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С, анализ влагалищного мазка и другие - по показаниям). Проведение инвазивной манипуляции осуществляет специалист, владеющий инвазивными методами диагностики, при участии врача ультразвуковой диагностики, врача-лаборанта. Полученный биоптат оценивается визуально относительно качества и количества и отправляется на цитогенетическое исследование.

При наличии показаний к проведению сложных генетических исследований у плода беременная женщина ставится об этом в известность и при согласии беременной женщины ей выдается направление в один из федеральных центров медико-генетической службы. К направлению прилагается выписка из генетической карты или индивидуальной карты беременной с результатами проведенных клинико-лабораторных и ультразвуковых исследований. В отдельных случаях в федеральный центр медико-генетической службы на исследование может быть направлен биопсийный или другой материал, полученный в результате ранее проведенных обследований.

Результаты проведенного исследования в доступной форме описываются в бланке лабораторно-генетического анализа. Врач-генетик делает заключение о генетическом состоянии плода. При выявлении у плода какой-либо аномалии, семья информируется о диагнозе, прогнозе развития болезни, а также получает рекомендации по дальнейшему ведению беременности. Если беременная женщина принимает решение о прерывании беременности, ей дается направление в акушерско-гинекологическое учреждение на прерывание беременности по медицинским показаниям.

Приложение N5.
Схема обследования беременной женщины по оценке состояния внутриутробного развития плода
(сроки проведения УЗИ во время беременности).
Первый этап обследования (10-14 недель беременности)Вид исследования Цель исследования
Ультразвуковое обследование всех беременных женщин в женских консультациях(кабинетах) и других родовспомогательных учреждениях. Установление срока и характера течения беременности. Обязательная оценка толщины воротникового пространства, состояния хориона. Формирование групп риска по хромосомной патологии и некоторым ВПР у плода.
Биопсия хориона (по показаниям): возраст беременной от 35 лет и старше, семейное носительство хромосомной аномалии; семейная отягощенность идентифицированным моногенным заболеванием, увеличение воротникового пространства у плода от 3 мм и более. Цитогенетическая диагностика хромосомной патологии, определение пола плода. Диагностика конкретной формы моногенного заболевания методами биохимического или ДНК-анализа по клеткам плода.

Второй этап обследования (20-24 недели беременности)Вид исследования Цель исследования
Ультразвуковое обследование. Детальная оценка анатомии плода с целью обнаружения у него пороков развития, маркеров хромосомных болезней, ранних форм задержки развития плода, патологии плаценты, аномального количества околоплодных вод.
Допплеровское исследование маточно-плацентарно- плодного кровотока. Формирование группы риска по развитию гестоза, задержки развития плода и плацентарной недостаточности в 3 триместре.
Исследование крови матери на АФП, ХГЧ и другие сывороточные маркеры (оптимальный срок - на 16-20 неделе беременности). Формирование группы риска по рождению детей с хромосомными болезнями и некоторыми ВПР.
Исследования с применением инвазивных процедур (кордоцентез, плацентоцентез, амниоцентез). Цитогенетическая диагностика хромосомных болезней у плода. Диагностика конкретного моногенного заболевания методами биохимического и ДНК-анализа.

Третий этап обследования (32-34 недели беременности)Вид исследования Цель исследования
Ультразвуковое обследование всех беременных женщин в женских консультациях (кабинетах) и других родовспомогательных учреждениях. Оценка темпов роста плода, выявление ВПР с поздними проявлениями. Оценка состояния развития плода.